（以下咨询者简称甲方，成都心动力青少年心理关爱中心简称乙方）

兹有甲方在乙方处接受健康咨询服务，主要咨询内容为艾滋病（合并性病、狂犬病等传染性疾病）防治知识、疑问及恐惧相关疾病引发的心理问题，经友好、平等、真诚协商，达成如下协议：

1、艾滋病恐惧症（合并性病、狂犬病等传染性疾病）非一般普通心理问题，往往迁延反复，需双方共同努力配合，乙方郑重且如实表明：不承诺咨询效果，须甲方慎重考虑后，自愿进行咨询再签署。

2、乙方按我国现行法律法规、职业规范为乙方提供相关咨询服务。乙方承诺成都心动力青少年心理关爱中心及提供咨询的老师所具备的资历属实、正规。乙方承诺会尽自身专业努力协助甲方获得最大程度的恢复。

3、未持有贫困证明，乙方将向甲方按照提供的资质收取咨询费用作为报酬，在每次咨询前，甲方须支付咨询费用，否则乙方有权不向甲方提供咨询服务。

4、咨询时，甲方有责任向乙方如实详尽提供个人相关信息。由于甲方故意隐瞒或者扭曲个人信息而造成的不良后果由甲方负责。如甲方为了得到乙方的咨询服务，没有如实讲述或故意隐瞒自身病情，后乙方在咨询过程中发现甲方不符合乙方的咨询范围，如精神分裂症，严重的人格障碍等精神类疾病，乙方有权中止咨询并将甲方转介到其他合适的医疗或心理机构进行辅导，不承担拖延病情等责任。

5、乙方严格遵循保密原则，未经甲方许可，不得泄露甲方个人信息、咨询内容。保密例外：如发现甲方对自己或他人的生命会造成伤害时，会采取必要措施，防止意外事件发生（如通知有关部门或家属）。在接受卫生、司法或公安机关法律规定的询问时，会尽量在保护个人隐私情况下，进行真实陈述或报告。

6、甲方应积极主动地与乙方工作人员联系，提前协商预约咨询时间、调整咨询时间。可提供咨询时间段如下：上午9:00-12:00，下午2:00-6:00  晚上7:00-9:00。

7、甲方的父母、配偶、子女等重要他人与乙方咨询老师交流关于甲方咨询相关事宜，按甲方相同资费标准。

8、如甲方单方面迟到、中断或取消咨询，会扣除相应咨询费用。迟到20分钟以内，咨询可以继续，咨询扣除相应迟到时间。迟到20分钟以上，视为缺席咨询，咨询无法继续。缺席咨询，扣除咨询费用一半。咨询开始前12个小时以上联系协商取消咨询，扣除50元。咨询开始前2-12个小时联系协商取消咨询，扣除100元。咨询开始前2小时及咨询时间开始后取消咨询，按缺席咨询处理，扣除咨询费用一半。乙方会在三个工作日内处理退款。

9、请甲方需尊重自己和他人的生命，甲方在咨询期间如发生自残或自杀、伤害他人的行为，与乙方没有任何关系，甲方要对此负全责，乙方不承担部分和全部责任。甲方前往咨询室、咨询过程中、咨询室离开突发疾病或产生意外伤害，乙方不承担部分和全部责任。

  双方共同遵守以上条款，协议自签约之日起生效，若无现场签约条件，也需要网络或口头约定证明。

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