咨询服务协议（知情同意书）

为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证脱恐咨询的顺利进行，成都心动力青少年心理关爱中心依据《中华人民共和国精神卫生法》、《全国社会心理服务体系建设试点工作方案》、《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》等相关法律法规和职业规范，提供具有正规资质、心理、临床经验丰富的老师为来访者提供咨询服务，现就咨询的基本设置原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：

一、 咨询设置

1、预约咨询。有自愿咨询的来访者需要主动与机构工作人员联系，选择想要咨询的老师，提前协商咨询时间，由工作人员安排老师及咨询时间。

2、咨询方式。可以根据来访者的情况和意愿安排在机构咨询室面询、视频咨询、电话咨询。

3、咨询时间及计费。咨询时间为   分钟每次，咨询费用为   元。咨询按次计费。来访者可以根据自身情况和咨询师协商预约一次或多次咨询、单次咨询补费加时。来访者预约时，需提前缴纳预约咨询时段的咨询费用，咨询师提供相应的咨询服务。

4、咨询调整。如来访者单方面迟到、中断或临近咨询时间调整、取消咨询，会扣除相应咨询费用。迟到20分钟以内，咨询可以继续，咨询扣除相应迟到时间，迟到20分钟以上，视为缺席咨询，咨询无法继续。缺席咨询，扣除咨询费用一半。如需调整、取消，请在咨询开始前12个小时及以上联系协商，不计取费用。临近咨询时间调整、取消咨询会扣除部分资费。机构会在三个工作日内处理退款。

二、咨询师的责任与义务

1、 咨询保密原则：保密是心理咨询、社会服务工作的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题将会严格保密。所有案例都会遵守专业伦理规范。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给机构以外的非专业人员。

但下述几种情况除外：

（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。

（2）来访者的问题涉及法律责任。

（3）经过来访者的书面同意。

（4）为了能更好的帮助来访者，在严格隐去个人化信息之后，咨询师用于专业的个案讨论或督导，研讨及文章中。

2、如果中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。

3、每次会谈按照咨询约定时间执行。会谈次数由来访者和咨询师协商。

4、心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状，不遵医嘱治疗造成的后果，咨询师不承担法律责任。

5、咨询师对自杀观念、精神分裂、严重的焦虑症、抑郁症等危险症状可能造成的风险和后果有对告知的义务，不承担法律或其他责任。如果来访者在此前有过自杀冲动或者自杀行为，并且是带着这样的困扰寻求帮助的，我们会尽所能提供帮助，但不能保证咨询期间来访者的冲动马上减缓，也不能保证来访者今后不会再有自杀冲动和行为。请来访者在有自杀冲动和行为之前告知咨询师，来访者可以和咨询师一起探讨更有建设性的问题解决之道。但如果来访者最终选择自杀，来访者做出了决定，来访者将承担全部责任和个人行为后果。

二、来访者的权利和义务

1、心理咨询、健康咨询是来访者和咨询师共同工作的过程，效果取决于双方配合等多种因素。来访者应主动告知咨询师自身的心理问题，包括在其他专业医疗和心理机构的评估诊断治疗等就诊情况。以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰不伪装。

2、自愿的原则。来访者自愿选择咨询师咨询，在咨询过程中有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，或与咨询师协商修正咨询的方向及方法。但选择稳定的咨询师更有利用来访者心理问题的解决。

3、自主。来访者咨询中涉及到的关于艾滋病、性病等相关心理问题的产生是复杂的，多因素的，也容易反复，而解决这些复杂心理问题需要依靠来访者自身的努力实现自我成长，为咨询效果负责，不期待在短时间发生改变。

三、转介

1、初始访谈之后，咨询师根据来访者的情况评估之后，如不属于咨询范围，或超过咨询师的能力，为更有利于来访者的治疗，可以建议来访者转介到其他咨询师或其他医疗机构、心理机构治疗。对于超出咨询范围的情况，咨询师可以拒绝进一步治疗。

2、如果来访者有不符合咨询范围的情况，包括精神分裂症、严重的人格障碍、重度焦虑症抑郁症等精神类疾病，咨询师有权中止咨询，并转介到相应的专业医疗或心理机构治疗，来访如不接受，咨询师不承担拖延病情等责任。

四、其他情况

1、请留下紧急联络人或家属电话给咨询老师或者中心办公人员，如遇到紧急情况会通知紧急联络人或家属，如果未提供或提供错误、无效的联系方式导致联系不上，中心咨询师及中心不承担法律及其他责任。

2、不完全民事与刑事行为人（如未成年人）如果需要咨询，需经过监护人知情同意，并由监护人代为预约。

3、如果在咨询期间出现危机事件，请来访者本人或监护人致电120、110以及各地精神卫生等机构热线。

4、来访者前往咨询室、咨询过程中或离开咨询室后，如果突发疾病或产生意外伤害，中心咨询师及中心不承担法律及其他责任。

5、来访者咨询结束之后，咨询协议终止，关于咨询服务的隐私保密约定将长期有效。

6、来访者如果在咨询当中有其他问题，可以拨打中心办公电话02887876570联系。

希望您在咨询前认真阅读、充分了解上述内容。

如果您已经付费预约咨询，表明您已经充分了解以上内容，并愿意遵守上述协议内容。                            

                                         成都市心动力青少年心理关爱中心

                                            2023年5月29日更改修正

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